There’s more to the picture than meets the ear. Gaze behavior during communication in children with hearing impairment

Abstrakt

I den svenska skolan går uppskattningsvis femtusen elever med hörselnedsättning. Ungefär tvåtusen av dessa har en så allvarlig hörselnedsättning att den kräver insatser i form av hörapparat eller hörseltekniska hjälpmedel i klassrummet. För ett fåtal vållar hörselnedsättningen inga betydande svårigheter, men för elever med hörselnedsättning som grupp noteras ändå signifikant lägre slutbetyg från grundskolan än för elever med normal hörsel, och en större andel elever med hörselnedsättning misslyckas med att nå godkända betyg i de ämnen som krävs för fortsatta studier på gymnasiet. Dessa akademiska svårigheter befästs, och endast cirka tio procent av elever med hörselnedsättning söker eftergymnasial utbildning, att jämföra med cirka femtio procent av elever med normal hörsel. Siffrorna avspeglar att elever med hörselnedsättning som grupp har svårt att nå skolans mål, och att insatserna som ges dessa elever är otillräckliga. Många studier har påvisat språkliga svårigheter hos barn och ungdomar med hörselnedsättning, även hos de med milda till måttliga nedsättningar. Såväl språkets form (fonologi och grammatik) och innehåll (semantik) som hur språket används i samspelet med omgivningen (pragmatik) har undersökts, och upprepade studier har konstaterat särskilda svårigheter gällande fonologiska färdigheter, det vill säga förmågan att hantera språkets ljudsystem. Som en konsekvens drabbas språkliga färdigheter so m är beroende av fonologisk förmåga, exempelvis ordförrådsutveckling och, för många, även läs- och skrivfärdigheter. I flera studier har konstaterats att hos ungefär hälften av barn med hörselnedsättning är svårigheterna av sådan omfattning att de språklig a kriterierna för den kliniska diagnosen specifik språkstörning uppfylls. För att kunna ge individanpassad behandling och pedagogiska insatser är det av största vikt att dessa barn tidigt identifieras. Värt att notera är att graden av språkliga svårigheter inte enkelt går att koppla till graden av hörselnedsättning. En allvarligare nedsättning av hörseln behöver alltså inte betyda större språkliga problem, utan den språkliga förmågan påverkas av flera samverkande faktorer, både inom individen (exempelvis minnesfunktioner och förmågan att planera och kontrollera sitt beteende och sin uppmärksamhet) och i omgivningen (exempelvis kvalitet och omfattning av de insatser och den språk- liga stimulans som ges barnet). I den här avhandlingen undersöks om, och i så fall hur, dessa språkliga svårigheter påverkar förmågan att samspela med en normalhörande omgivning. Vi undersöker barn och ungdomar med sensorineural hörselnedsättning, en bestående typ av hörselnedsättning som orsakas av skada på innerörats snäcka eller på nervförbindelsen med hjärnans hörselområden. Förmågan till samspel undersöks i en så kallad referentiell kommunikationsuppgift där barnet i samarbete med en normalhörande kamrat ska lösa 8 en matchningsuppgift (beskrivning – bild). I uppgiften beskriver kamraten bilder på ansikten medan deltagaren med hörselnedsättning ska hitta samma bild och placera den på rätt plats. För att kunna göra detta måste barnet efterfråga ytterligare information från kamraten. Dessa frågor, liksom övriga yttranden från barnet med hörselnedsättning, utgör en del av data- materialet i avhandlingen. I samtal förmedlas emellertid den språkliga informationen inte enbart med talet. Viktig information förmedlas även med gester, mimik och blickar. Det har tidigare föreslagits att dessa icke – verbala kommunikativa uttryck utnyttjas i större utsträckning av individer med hörselnedsättning, som ett sätt att kompensera för de försämrade hörselintrycken. Tidigare studier har också visat att blicken används aktivt för att reglera turtagning i samtal. Det är exempelvis känt att talaren tittar mindre på lyssnaren än omvänt, och att byte av rollerna som talare och lyssnare i ett samtal sker i samband med en kort stunds ögonkontakt som avbryts när den nya talaren tar till orda. Utnyttjandet av samtalspartnerns icke – verbala kommunikativa signaler, och användandet av blickutbyten för att reglera turtagning, påverkar i vilken utsträckning deltagarna i samtal tittar på sin samtalspartner. Med hjälp av ögonrörelsemätning under sam- talets gång kan användningen av blicken avläsas. Tillsammans med medarbetare vid Humanistlaboratoriet utrustade vi därför deltagarna med ögonrörelsemätningsutrustning då de utförde matchningsuppgiften. Registreringen av blickbeteende i samband med produktionen av barns språkliga yttranden i referentiell kommunikation är den första i sitt slag och utgör den andra delen av datamaterialet som har analyserats i avhandlingen. Avhandlingens första artikel tar vid där en föregående doktorands arbete avslutades. Tina Ibertsson (2009) visade i sin avhandling att barn och ungdomar med grav sensorineural hörselnedsättning ställde fler frågor under matchningsuppgiften än deras kamrater med normal hörsel, och att den typ av frågor som ställdes skilde mellan grupperna. Deltagarna med hörselnedsättning ställde i större ut- sträckning frågor som kunde besvaras med ja eller nej. Det föreslogs att den ökade användningen av denna frågetyp syftade till att göra samtalspartnerns svar på frågan mer förutsägbart och därmed lättare att förstå trots nedsatt hörsel . I artikel 1 undersöktes svaren på frågorna för att se om denna strategi hade önskad effekt. Resultaten visade att andelen ja – och nej – svar var betydligt mindre än andelen ja – och nej – frågor. Det omvända förhållandet gällde för frågor som inte inför någon begränsning på svaret, exempelvis ”Vilken färg har hon på håret?”. Denna frågetyp var ovanlig, men likväl omfattade nära hälften av alla svar information som inte hade efterfrågats. Som strategi för att begränsa samtalspartnerns svar förefaller således en ökad användning av ja – och nej – frågor fungera dåligt. Icke desto mindre tycks den stora mängden icke efterfrågad information inte vålla några kommunikativa svårigheter, utan tolkas istället som en effekt av att samtalspartnern har en god förståelse för målet med uppgiften och därmed kan föregripa kommande frågor. 9 I avhandlingens andra artikel infördes mätningen av deltagarnas ögonrörelser. I analysen undersöktes alla blickar som riktades mot tre förutbestämda områden; spelkorten med bilder, samtalspartnerns ansikte, eller någon annanstans i rummet. Analysen fokuserade på blickbeteendet vid tidpunkten för lyssnarens produktion av språkliga yttranden (frågor, påståenden, återkopplingssignaler, samt vid tyst lyssnande på talaren) eftersom tidigare studier har visat att visuell information används såväl för att forma egna yttranden som för att tolka andras. Barn och ungdomar med normal hörsel undersök- tes för att skapa referensvärden att an- vända vid senare jämförelse med deltagare med hörselnedsättning. Resultat en visade att sannolikheten att blicken riktades mot samtalspartnerns ansikte steg signifikant i samband med att frågor ställdes jämfört med då påståenden gjordes, ett resultat som stöder tolkningen att blick på samtalspartnern används för att markera turbyten i samtalet. Som kontrast noterades en minskad sannolikhet att titta på kamratens ansikte i samband med att denne gavs återkopplingssignaler (”Mhm”, ”Ja”) jämfört med då kamraten talade. Detta tyder på att tal och blick kompletterar varandra. Resultaten bekräftade således ett samband mellan produktionen av yttranden och användningen av blick. Avhandlingens tredje artikel bygger vidare på resultaten från artikel 2 genom att ställa frågan huruvida barn och ungdomar med hörselnedsättning tittar mer på samtalspartnern än normalhörande. Forskningspersonerna hade mild till måttlig, dubbelsidig, sensorineural hörselnedsättning och jämfördes med normalhörande, jämnåriga kamrater. Deltagarna med hörselnedsättning uppvisade högre sannolikhet att titta på samtalspartnern vid frågor, påståenden, återkopplingssignaler och tyst lyssnande på partnern. Eftersom upprepade studier har visat att många andra faktorer än hörseln skiljer barn och ungdomar med hörselnedsättning från normalhörande kamrater undersökte avhandling ens fjärde artikel huruvida det är hörselnedsättningen eller språkliga faktorer som ligger bakom den uppmätta skillnaden i blickanvändning. I en statistisk modell undersöktes om den signifikant högre sannolikheten för blick på partnern hos deltagarna med hörselnedsättning kvarstår då man statistiskt kontrollerar för deras grammatiska förståelse, ordförråd, arbetsminneskapacitet och fonologiska korttidsminne. På gruppnivå hade deltagarna med hörselnedsättning mindre ordförråd och sämre fonologiskt korttidsminne (en förmåga som mäts med repetition av påhittade ord, så kallade nonord). Ingen signifikant skillnad uppmättes däremot på grammatisk förståelse eller arbetsminneskapacitet. Resultaten visade att de hörselskadade deltagarnas högre sannolikhet för blick på samtalspartnern kvarstod även då deras grammatiska förståelse, ordförråd och arbetsminneskapacitet togs med i beräkningen. Skillnaden mellan grupperna försvann däremot när den statistiska modellen justerades för deltagarnas fonologiska korttidsminneskapacitet. Denna förmåga visade sig interagera med 10 hörselnedsättningen, och de deltagare med hörselnedsättning som också hade sämre fonologiskt korttidsminne uppvisade en fördubblad sannolikhet att titta på samtalspartnern jämfört med jämnåriga, normalhörande kamrater. De som istället hade ett gott fonologiskt korttidsminne uppvisade däremot en lägre sannolikhet för blick på partnern. Resultaten från artikel 4 visar att de hörselskadade deltagarnas högre sannolikhet att titta på samtalspartnern inte enbart orsakas av deras sämre hörsel utan att också deras nedsatta fonologiska förmåga bidrar. Sammanfattningsvis belyser resultaten av avhandlingen kommunikationens mångfacetterade natur. Ökad blickanvändning hos barn och ungdomar med hörselnedsättning ska inte be traktas som isolerade svårigheter med signalöverföring utan uttrycker även de språkliga svårigheter som för många åtföljer hörselnedsättningen – språkliga svårigheter som bidrar i lika stor, eller rentav större, utsträckning som den nedsatta hörseln till d e svårigheter gruppen har att nå skolans mål. Fortsatta studier behövs för att ut- reda orsaken till den ökade blickanvändningen som förefaller uttrycka såväl kompensation för nedsatt hörsel och fonologisk förmåga som icke – verbal reglering av turtagning i samtal. De stora språkliga svårigheterna hos gruppen med hörselnedsättning understryker behovet av interprofessionellt omhändertagande. Utöver regelbundna audiologiska kontroller, som löpande utvärderar förändringar av hörseln för att optimera hörsel- villkoren, måste språkliga och kommunikativa förmågor utvärderas. Om den språkliga förmågan är påverkad bör riktad logopedisk intervention ges för att förbättra fonologisk förmåga och ordförråd för att därigenom motverka svårigheter med läs – och skrivinlärning, el ler för att instruera i användningen av fråge – och svarsstrategier och icke – verbala signaler som stöd under samtal. Denna behandling måste åtföljas av anpassningar i pedagogiken för att befästa samma aspekter. Det är emellertid av största vikt att behandlingen aldrig ges rutinmässigt eller utan individanpassning. Eftersom många studier konstaterar betydande språkliga svårigheter hos endast ungefär halva gruppen av barn och ungdomar med hörselnedsättning finns annars en risk att den del av gruppen som har normal språklig utveckling möts av sänkta krav, färre utmaningar och alltför förenklat språk från omgivningen. Vidare måste den ökade användningen av blick under samtal beaktas i undervisningssituationen. Med pedagogik som alltmer förespråkar samspel mellan elever med utgångspunkt i uppgifter som ska lösas i par eller mindre grupper bör lärare och elever göras uppmärksamma på effekterna av en hörselnedsättning, och hur andra kommunikativa uttryck än de talade kan användas för att underlätta för elever med hörselnedsättning. I fortsatta studier ska användbarheten av nonordsrepetition som klinisk markör för språkstörning hos barn och ungdomar med hörselnedsättning utredas.