Mental health service use among refugee children, other migrant children, and children born in Sweden : what are the differences and why does it differ?

Abstrakt

Världen över ökar antalet internationella migranter, det vill säga personer som flyttar från ett land till ett annat. Denna ökning förväntas stiga i takt med globaliseringen av arbetsmarknaden samt eskalerande klimatförändringar och osäkra levnadsvillkor. Idag uppgår antalet internationella migranter till 280 miljoner människor och av dessa har cirka 80 miljoner människor tvingats fly sina hem. Hälften av de som tvingats lämna sina hem är barn. Tidigare forskning har visat att utrikesfödda barn och unga har sämre psykisk hälsa jämfört med barn födda i landet. Resultaten är tydliga, i synnerhet vad gäller flyktingar, som har ökad risk för flertalet psykiatriska tillstånd som till exempel post-traumatiskt stressyndrom, ångestsyndrom och depression. Vad gäller utrikesfödda barn som inte flytt så är resultaten mer osäkra och slutsatser från olika studier är inte helt samstämmiga. Ett skäl till de tvetydiga resultaten är att utrikesfödda barn som inte flytt inte har studerats i samma utsträckning som flyktingbarn. Givet att forskning visat att barn som flytt, samt eventuellt även utrikesfödda barn som inte flytt, har sämre psykisk hälsa än barn födda i landet, så har senare års forskning uppmärksammat psykiatrisk vårdandvändning hos utrikesfödda barn i de höginkomstländer där de bosatt sig. Om vård gavs efter behov borde den psykiatriska vårdanvändningen vara högre bland utrikesfödda barn eftersom psykisk ohälsa är vanligare bland dessa. I stället pekar forskningen snarare på att utrikesfödda barn i Sverige och andra höginkomstländer använder mindre vård än svenskfödda barn och barn utan migrationsbakgrund i jämförbara höginkomstländer. Eftersom utrikesfödda barns behov har visats vara högre tyder dessa mönster således på icke-tillgodosedda vårdbehov bland dessa barn och unga. Syftet med föreliggande avhandling var att undersöka skillnader i psykiatrisk vårdkonsumtion hos utrikesfödda barn, barn till utrikesfödda föräldrar och svenska barn utan migrationsbakgrund. Faktorer som undersöktes var barnets ålder, kön, flyktingstatus, huruvida barnen var ensamkommande eller ej, föräldrarnas socioekonomiska status samt bostadsområdens karaktäristika. Dessa faktorer undersöktes utifrån hypotesen att de delvis skulle kunna förklara skillnader mellan gruppernas olika vårdkonsumtionsmönster. Skillnaderna i psykiatrisk vårdkonsumtion studerades med hjälp av epidemiologiska metoder där länkade register, som innehåller vårddata och demografiska data, studeras med hjälp av biostatistik. Utöver registerstudierna genomfördes en kvalitativ delstudie, som med hjälp av individuella djupintervjuer undersökte erfarenheter av vårdsökande och vad som kunde underlätta för utrikesfödda föräldrar att nå psykiatrin å sina barns vägnar. I den epidemiologiska delen av avhandlingen undersöktes vårdkonsumtion genom att studera besök och diagnoser givna på olika vårdnivåer, såväl psykiatriska diagnoser inom primärvården, som besök/diagnoser inom den psykiatriska specialistvården. Genom att undersöka olika vårdnivåer kunde vi studera även de individer som når vården innan deras symtom är så allvarliga att dessa kräver psykiatrisk slutenvård. Vi undersökte även huruvida utrikesfödda barn som fått samma diagnos som svenskfödda barn, skiljde sig åt vad gäller typ av behandling som erhållits. Vidare undersökte vi bostadsområdets påverkan på vårdkonsumtion hos barn och unga med migrantbakgrund (dvs utrikesfödda barn samt svenskfödda barn med utrikesfödda föräldrar) och utan migrantbakgrund, där vi jämförde barn och unga som bott i socio-ekonomiskt utsatta områden med de som inte bott i dessa områden. Den kvalitativa delen av avhandlingen bestod av individuella intervjuer med utrikesfödda föräldrar vars barn var i kontakt med psykiatrin, för att undersöka deras erfarenheter av att nå fram till vården. Syftet med dessa intervjuer var att få en djupare förståelse kring dessa föräldrars uppfattning och upplevelser av faktorer som försvårade eller underlättade att de fick kontakt med vården. Resultaten från föreliggande avhandling tyder på att utrikesfödda barn i Sverige inte använder psykiatrisk vård i den mån de behöver, men att faktorer som ålder, skäl för migration, och vistelsetid i Sverige påverkar hur användningen skiljer sig åt mellan utrikesfödda och svenskfödda barn. Till exempel såg vi att de yngsta barnen med flyktingbakgrund, samt de som varit kortast tid i Sverige, använde mer vård än svenskfödda barn. Däremot använde tonåringar och unga vuxna flyktingar mindre vård än den svenskfödda jämförelsegruppen, liksom utrikesfödda barn och unga som inte flytt, oavsett ålder och tid i Sverige. Dessutom visade studierna att utrikesfödda barn som diagnosticerats med bland annat ångestsyndrom, depression och neuropsykiatriska diagnoser i lägre grad fick de behandlingar som rekommenderas i kliniska riktlinjer, jämfört med svenskfödda barn med samma diagnoser. Vidare fann vi att när vi undersökte barn och unga vuxna med flyktingbakgrund, samt svenskfödda barn med utrikesfödda föräldrar, så använde de i gruppen som bott i områden som polisen betecknar som utsatta områden mindre psykiatrisk vård än de som aldrig bott i sådana områden. För svenskfödda barn med svenskfödda föräldrar såg vi i stället att de som bott i områden som polisen betecknar som utsatta så hade de som bott i dessa områden högre psykiatrisk vårdkonsumtion än de svenskfödda barn som aldrig bott i sådana områden. I intervjustudien framgick att utrikesfödda föräldrar, som kommit i kontakt med vården med syfte att deras barn skulle få hjälp för psykiska ohälsa, hade fått kontakt tack vare stöd från betrodda personer i omgivningen, bland annat från skola och BVC. Trots att många av föräldrarna kände till att psykiatrin fanns och att de var medvetna om psykisk ohälsa generellt, så räckte inte denna kunskap för att på egen hand få kontakt med den psykiatriska vården. Sammanfattningsvis så pekar denna avhandling på att, trots att tidigare forskning tyder på ökade behov av vård, så når inte utrikesfödda barn och unga psykiatrin. En begränsning i denna forskning är att vi inte kunnat mäta faktiska vårdbehov, eftersom vi saknar information från självskattningsstudier eller kliniska bedömningar av de individer som ingick i våra undersökningar. Första paragrafen i svensk hälso- och sjukvårdslag lyder: Målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Denna avhandling visar att detta mål inte uppfylls. Resultaten av studierna i denna avhandling bör oroa alla som arbetatar för att vårdtillgång ska vara jämlik och att vårdanvändning ska motsvara behov. För att uppnå större jämlikhet i hälsa behövs strukturella insatser som fokuserar på de underliggande bestämningsfaktorer som påverkar såväl skillnader i psykisk ohälsa mellan olika befolkningsgrupper, som specifika insatser som möjliggör att de underrepresenterade grupperna når fram till vården. Exempel på insatser skulle kunna vara att öka samverkan mellan skola, BVC och första linjens psykiatri, samt att förstärka förmågan bland personer i barnens omgivning att uppmärksamma behov och att vägleda till vården.

Mental health service use among refugee children, other migrant children, and children born in Sweden : what are the differences and why does it differ?

Research shows that migrant children, and especially refugee migrant children, are at increased risk of poor mental health. Given that mental disorders are the leading cause of disability among children and youth globally, and that many children and adolescents with mental disorders do not reach services for their mental health conditions, research into utilization among potentially vulnerable groups is much needed. Emerging evidence suggests discrepancies between need and service receipt among migrant children and youth in high-income countries, but more research is required to understand which factors are most important to drive differences, and how utilization differs among subgroups of migrants.

Aim: To explore differences in utilization of mental health services among migrant children and Swedish-born children, and to understand possible explanations for these differences.

Methods: Using a mixed-methods approach, utilization was measured through register-based epidemiological investigations, and barriers to care were further explored using individual in-depth interviews with migrant parents whose children were in contact with mental health services. For the epidemiological register-based studies (study 1-3), we used a database of linked registers to longitudinally study regional cohorts of all children and youth in the Swedish capital Stockholm, in terms of their mental health service use during the follow-up period between 2006 and 2015. We included primary and specialist psychiatric outpatient and inpatient care in our outcome measures. Our main exposure groups were non-refugee migrant children, refugee migrant children, descendants of migrants, and Swedish majority children. Quantitative studies 1 and 3 used cox regression models to study mental health service use, comparing migrant with Swedish majority children and the effects of age, reason for migration, parental presence at migration, and neighborhood vulnerability on service utilization. Neighborhood vulnerability was defined according to the Swedish police authority’s list of socio-economically deprived areas. Quantitative study 2 used logistic regression models to examine differences in received psychiatric diagnoses and treatments as well as level of care for first contact with services, comparing migrant sub-groups and majority children. We identified treatment recommendations from official clinical guidelines to examine potential differences in treatment receipt between migrant and majority children with the same diagnoses. The qualitative study (study 4) used in-depth interviews and thematic analysis to explore perceptions and experiences among migrant parents who had gained access to services for their children’s mental health needs. We used purposeful sampling to recruit parents from different outpatient clinics in the Stockholm region and included non-native speakers in our data gathering by conducting interviews with the help of professional interpreters.

Results: We found several indications of underutilization among migrant children as compared to their majority peers, in addition to recognizing the importance of sub-group analyses. Thus, study 1 showed that refugee adolescents and young adults used statistically significantly less mental health care compared to their majority peers, whereas refugee migrants below the age of 10 did not differ in terms of utilization from the reference group. When controlling for age and looking at effects of time in Sweden, we found that refugee migrant children and youth, and particularly unaccompanied refugee minors, who had been resident in Sweden for less than four years, had statistically significantly higher service use compared to majority children. In contrast, non-refugee migrants had consistently lower use across all ages and irrespective of time in Sweden, as compared to their majority peers (study 1). We also observed that migrant children had significantly lower odds of receiving several psychiatric diagnoses, such as neurodevelopmental, anxiety and mood disorders, compared to their majority counterparts (study 2). Additionally, migrant children had lower odds of receiving several recommended treatments as stated in official clinical guidelines, compared to their majority counterparts who were diagnosed with the same conditions (study 2). Moreover, refugee migrant children and youth, as well as descendants of migrants, who had lived for more than two years in a vulnerable neighborhood (characterized by the Swedish police authority as areas with socio-economic deprivation and high rates of criminality) had significantly lower mental health service use compared to their peers who had not lived in such neighborhoods (study 3). By contrast, majority children and youth who had lived in these neighborhoods for more than two years used more mental health services than their majority counterparts who had never lived in such areas. Lastly, the qualitative study (study 4) revealed that among those migrant parents who were interviewed, even those who were familiar with mental health symptoms and the existence of services did not know how to access services on their own. Rather, parents described a reliance on referring agents and that they had turned to trusted professionals with whom they were already in contact, to secure help for their children.

Conclusion: We found indications of underutilization of mental health services, especially among refugee migrant adolescents and young adults and among those with refugee or descendant backgrounds in disadvantaged neighborhoods. Discrepancies between migrant and Swedish children in terms of treatment receipt call for further investigation. Adolescent and young adult refugees, at increased risk of poor mental health, who were observed to use less mental health care than their younger counterparts, may benefit from strengthening the capacities of those in their surroundings to detect needs and increase referrals to mental health services. In line with such implications, the reliance on referring agents that emerged in the qualitative study suggests that trust and collaboration across sectors may enhance access to care. Overall, the findings of this thesis imply that mental health needs are not necessarily translated into service utilization and that social, cultural, and structural barriers to care may impede those most in need from accessing help. Policies should be directed against inequalities in access, as well as towards the deeper determinants of mental health discrepancies across different population groups.